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浸润性乳腺癌保乳术后,哪些患者可省略放疗?

乐鱼网址_首页 乳腺癌乳腺癌治疗癌症 2021-04-11 15:46

对于某些浸润性乳腺癌患者,有效的外科手术和全身疗法治疗乳腺癌足矣,而无需进行辅助放疗;但是,对于另一些患者而言,当前的多模式疗法并不能有效防治疾病复发和/或进展。那么,究竟哪些浸润性乳腺癌患者可在保乳术后省略放疗呢?

2019年12月10-14日,第42届圣安东尼奥乳腺癌研讨会(SABCS)在美国得克萨斯州圣安东尼奥召开。本次大会上,针对浸润性乳腺癌保乳术后省略放疗的指导决策,美国密西根大学CoreySpeers作了题为“Guidingdecisiontoomitradiationafterbreastconservingsurgeryforinvasivebreastcancer——Wherearewenowandwherearewegoing?”的精彩报告。

Speers介绍,早在2005年,早期乳腺癌临床试验协作组(EBCTCG)在《Lancet》发表的一项荟萃分析显示,在6000余名接受保乳手术的女性中,辅助放疗可使复发或死亡的相对风险降低2/3,但仍有10%患者发生复发;此外,70%患者不需要额外放疗。

根据常规临床病理参数定义,多达40%预后不良的乳腺癌患者无需辅助放疗即可保持无疾病状态。但是,关于淋巴结阴性(LN-)患者的辅助放疗获益结果不一:有些患者接受辅助放疗后仍发生复发(10%),另一些患者通过局部放疗则痊愈了(60%~70%)。

那么,有哪些分子标记可预测患者预后和治疗获益,进而帮助指导治疗决策呢?

对化疗有预测价值的分子标记能否用于放疗?

随着OncotypeDx、MammaPrint、ProSigna等分子标记的发现,早期乳腺癌是否需要辅助化疗的决策得到了彻底改变。这些分子标记是否也可有效预测乳腺癌放疗患者的预后和治疗获益?是否可帮助识别无需辅助放疗的患者?

▍OncotypeDx对淋巴结阴性患者局部复发的预测:

OncotypeDX乳腺癌复发评分(RS)是基于16个癌症相关基因和5个参考基因的复发预测指标。2010年,EPMamounas等发表在《JournalofClinicalOncology》上的分析纳入来自NSABPB-14和NSABPB-20研究的患者,评估LN-、雌激素受体阳性(ER+)乳腺癌患者的RS与局部复发(LRR)风险之间的关联。

结果显示,在接受他莫昔芬治疗的患者中,LRR与RS风险组显著相关:低RS(<18)患者的10年LRR率估计为4%,中等RS(18~30)者为7.2%,高RS(>30)者为15.8%。在安慰剂治疗患者以及化疗联合他莫昔芬治疗患者中,RS与LRR也显著相关。

▍OncotypeDx对淋巴结阳性患者局部复发的预测:

2017年,EPMamounas等发表在《JournaloftheNationalCancerInstitute》上的研究显示,接受辅助化疗和内分泌治疗的ER+/LN+患者中,RS与LRR显著相关:低、中、高RS患者的10年累计LRR发生率分别为3.3%、7.2%、12.2%。

对于接受乳房切除术的患者,1~3个阳性淋巴结患者的RS与LRR风险无显著关联,但是≥4个阳性淋巴结患者的RS与LRR风险显著相关:低、中、高RS患者的10年累计LRR发生率分别为5.5%、9.6%、23.5%。这意味着,对于有≥4个阳性淋巴结的低RS患者,乳房切除术后可能不需要放疗,以避免过度治疗。

放疗特异性分子标记

针对浸润性乳腺癌的放疗特异性分子标记包括:DanishBreastCancerGroup(DBCG-RT)、放疗敏感性指数(RSI)、放疗敏感性和免疫基因标记、放疗敏感性分子标记(RSS或RadiotypeDx)和辅助放疗强化分类器(ARTIC)。

▍DanishBreastCancerGroup(DBCG-RT)可识别放疗获益人群:

TrineTramm等基于丹麦乳腺癌协作组(DBCG82bc)队列,识别并验证了预测乳房切除术后放疗(PMRT)获益的DBCG-RT基因图谱。研究成果于2014年发表在《ClinicalCancerResearch》上。

根据DBCG-RT基因图谱,研究者将191例患者分为“高LRR风险”和“低LRR风险”组。进一步分析发现,PMRT可显著降低“高LRR风险”组患者的LRR风险,但没有降低“低LRR风险”组患者的LRR风险。

结果表明,DBCG-RT可能为PMRT提供一种个体化的治疗方法:识别从PMRT获益的高LRR风险患者,以及不能从PMRT获益的低LRR风险患者。

▍RSI可识别放疗抵抗人群:

RSI是基于10个特异性基因(AR、cJun、STAT1等)表达而评估放疗敏感性的分子标记,已在3个独立数据集(直肠,食道和头颈部)中进行了临床验证。

ASEschrich等在两个乳腺癌数据集(Karolinska和Erasmus)中评估RSI的效能。结果发表于2012年《ClinicalCancerResearch》上。

在Karolinska数据集中,在手术+放疗组,RSI预测为放疗敏感(RS)的患者与放疗抵抗(RR)患者相比,5年无复发生存(RFS)率显著改善(95%vs75%)。然而,在单纯手术组,RS与RR患者之间的RFS率没有明显差异(71%vs77%)。

同样,在Erasmus数据集中,接受手术+放疗的RS患者与RR患者相比,5年无远处转移生存(DMFS)率显著改善(77%vs64%),但未接受RT的RS与RR患者之间的DMFS率没有明显差异(80%vs81%)。结果表明,RSI可识别放疗获益的患者,但对非放疗患者无预后或预测作用,这与RSI具有放疗特异性相一致。

ER+和ER-乳腺癌患者具有不同的生物学特性,RSI是否对ER+和ER-患者的预后具有同等预测作用。亚组分析显示,接受RT治疗的ER+亚组,RS患者的5年DMFS率显著高于RR患者(81%vs61%)。然而,在接受RT治疗的ER?亚组,RS和RR患者之间的DMFS率没有明显差异(71%vs70%)。结果提示,RSI对ER+患者有预测作用,但对ER-患者无预测作用。

此外,Torres-RocaJF等的研究显示,通过分子分型与RSI,可识别“三阴性、放疗抵抗”患者,其保乳术后的局部复发风险最高。结果提示,RSI和分子亚型的结合可为乳腺癌患者提供基于放疗的决策。研究结果发表于2015年《InternationalJournalofRadiationOncologyBiologyPhysics》。

▍放疗敏感性和免疫基因标记可识别放疗获益和抵抗人群:

CuiY等的研究开发并验证了基于抗原加工和呈递的免疫标记。研究还显示,结合放疗敏感性和免疫标记可潜在识别最可能从放疗获益的患者。研究结果发表于2018年《ClinicalCancerResearch》。

整合放疗敏感标记和免疫标记进行分层分析发现,在放疗敏感、免疫有效(radiation-sensitiveandimmune-effective)组,接受放疗患者的疾病特异性生存(DSS)显著优于未接受放疗患者(P=0.022,HR=0.43)。相反,在放疗抵抗、免疫缺乏(radiation-resistantandimmune-defective)组,接受放疗患者的DSS较未接受放疗患者更差(图6B,P=0.045,HR=1.69)。

▍ARTIC可识别放疗获益和抵抗人群:

Sj?str?mM等开发了ARTIC(最终的模型包含27个基因和患者年龄),并在SweBCG91-RT验证队列中验证了ARTIC对LRR的预测作用。研究结果发表于2019年《JournalofClinicalOncology》。

结果显示,在低ARTIC评分组,患者可从放疗获益(HR0.33,P<0.001),接受放疗患者的10年LRR累计发生率显著低于未接受放疗患者(6%vs21%,)。然而,在高ARTIC评分组,患者从放疗获益很少(HR0.73,P=0.23;未接受放疗和接受放疗患者的10年LRR累计发生率为:25%vs32%)。

ARTIC可有效预测接受放疗患者的LRR(HR3.4,P<0.001),也可预测放疗获益(Pinteraction=0.005)。

目前,一些关于按基因组分层省略放疗的临床试验正在开展(Genomicallystratifiedongoingclinicaltrialsforradiationomission)。相信,对分子标记的不断研究,将为乳腺癌个体化放疗带来广阔前景。

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